上关节突和下关节突之间连结的狭窄骨性结构为腰椎峡部，其内侧延伸为椎板，外侧为横突，前方为椎弓根。在正常生理条件下，峡部对关节突关节维持椎体间稳定和张力起着重要作用，因发育因素或创伤、病理导致峡部裂丧失正常形态结构或连续性，使椎体与后方附件结构分离并发生该椎体向前移位。先天性腰椎滑脱约占全部腰椎滑脱的30％，峡部崩裂引起的滑脱约占10％～15％。本文仅叙述因峡部异常导致腰椎滑脱的基本概念。

    1  腰椎峡部因素致椎体滑脱的基本概念

    1?1  先天发育不良

    在胚胎发育和生长过程中，出现峡部发育异常，由于骶骨上部、小关节突发育异常或L5椎弓缺损，从而缺乏足够的力量阻止腰椎体前移的倾向，使其向前滑移。骶骨前上缘圆滑，如果小关节面发育呈水平状，峡部可能是正常的，也可能出现狭长而薄弱，就非常可能发生峡部断裂。由于先天性结构异常的存在，当直立行走后会发生滑脱，这种类型的腰椎滑脱通常小于30％。仅少数滑脱严重，少数甚至是完全性脱位，同时可伴有移行椎、骶裂、浮棘、菱形椎等其他下腰部畸形。

    1?2  腰椎峡部损伤与病变

    基本病变在峡部，仅有峡部断裂病损而无椎体向前滑移称峡部崩裂，因此，峡部崩裂不等于椎体滑脱，只是一种危险因素。峡部病损可分为4种情况：

    1?2?1  峡部疲劳骨折

    常见于青少年。其中7～15岁最常见。这与他们开始进行剧烈活动和长时间取背伸的体位有关。某些运动项目，如体操、举重等项目中多见，过度背伸时，腰椎峡部要承受更大的压力和剪切应力。也有学者认为与身体过度屈曲位有关。由于持续、频繁的运动致峡部疲劳骨折至骨折断端分离或吸收，并逐渐导致椎体向前滑出。

    1?2?2  峡部狭长

    这种病变通常由于峡部疲劳骨折而引起，由于峡部重复多次的疲劳性微小骨折，其愈合后使峡部延长，这种反复微骨折，又不断愈合，使峡部明显变长并出现分离现象，同时造成椎体前移。有些学者认为狭长的峡部是先天发育不良所致，并将其归入第1类。薄弱细长的峡部最终常会断裂，但在X线片主要表现峡部变细，或手术中发现峡部薄弱，其长度大于正常人，这一点与单纯的峡部疲劳性骨折明显不同，而颇似退变。

    1?2?3  创伤性峡部骨折

    严重的腰椎过伸性创伤可造成峡部骨折，损伤后早期并不伴有椎体滑脱，损伤早期更常见的是仅有腰椎峡部骨折崩裂。创伤还可能引起椎体的其他结构如椎弓、小关节等骨折，不是峡部孤立骨折。由于椎体前后结构连续性破坏，导致椎体逐渐滑脱。

    1?2?4  病理性峡部骨折

    因全身性或局部骨病变，累及椎弓及峡部，上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，造成椎体滑脱。有些全身性骨病变，峡部极易发生骨折。也有因局部骨病变可以是肿瘤或炎症，使椎弓峡部破坏，而发生椎体滑脱。

    1?2?5  医源性峡部损害

    腰椎手术后结构切除广泛，破坏脊柱之后柱结构而发生滑脱，又称医源性或获得性峡部损害滑脱。有学者报告腰骶融合术后，因应力上移，可能在上位腰椎发生峡部损伤或疲劳性骨折。

    2  峡部因素致腰椎滑脱病理机理的认识

    每个脊椎有3个原发成骨中心，即椎体1个，每侧椎弓各1个，后者在胚胎第7~8周出现，5~6岁与椎体原发骨化中心相融合，而有些学者认为每侧椎弓各有2个骨化中心，1个发展为上关节突及椎弓根，1个发展为下关节突、椎弓根及棘突，如两者不能愈合或骨化中心发育障碍，可形成峡部不连或椎弓缺损而致滑脱发生，此即先天发育异常学说。

    腰椎滑脱的发生通常是在人直立行走后发生。先天性峡部病变，自站立行走时滑脱开始发生，有相当多患儿进展迅速，在未成年时就已经形成近乎完全性脱位。滑脱节段由自然弯曲状态变为台阶状，如果因椎体滑脱而压迫或牵拉马尾、腰骶神经根而引起下肢痛。又因为腰背肌、腘绳肌高度紧张出现异常步态。正常人直立时，身体躯干的重量通过L5椎传达到骶骨，L5椎体为主要承受体重压力的椎体，体重压力在关节突分为2个分力：一为垂直椎间盘压力；另一为向前下方的剪切力。后者与腰椎前凸程度和腰骶角大小成正比。L5椎体在斜形的骶骨上关节面上有向前滑移倾向，这种倾向一直存在着。

    L5椎体向前滑脱，骶椎的前上缘会变得圆钝，随滑脱进展，变圆钝的范围向后继续发展，使S1椎体的前后径减少。但在这种情况颇似退变性滑脱，较为少见。 峡部崩裂引起的椎体滑脱节段间纤维组织增生，峡部裂逐渐自然愈合，滑脱很少超过50％，极少数发展为严重滑脱。

    3  影像学特征性表现与诊断学

    3?1  X线片

    X线片对腰椎峡部崩裂、腰椎滑脱的诊断和制定治疗方案十分重要，常规站立位的前后位、侧位、左右斜位及动力性X线片是必要的。1次阴性，不能排除该病变，常需再次拍片证实。根据需要选用断层拍片，CT等其他影像学检查可提高诊断率。

    3?1?1  前后位像

    不易显示峡部病变。通常仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1~2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓形成。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。

    3?1?2  侧位像

    对于腰椎峡部崩裂和腰椎滑脱的诊断有重要意义，是腰椎滑脱测量的主要手段。多数患者峡部可见斜行透明裂隙，其宽度与滑脱程度有关。有些虽然峡部未见裂隙，但峡部细长而薄弱。由于滑脱出的椎体不稳，活动大，椎间盘塌陷而使滑脱椎体间隙狭窄。骶椎前上缘可变得圆钝。椎体向前滑脱只有数毫米，尤其是峡部异常致腰椎滑脱。明显滑脱患者亦不少见，严重者椎体脱位至下一椎体的前面，而不是在其顶部，有时滑脱椎体会呈楔形变。

    3?1?2?1  前向移位

    国内多采用Meyeding将骶骨上关节面4等分，根据腰椎体在骶骨上向前移位的程度分为4度。前向移位的测量对儿童滑脱症患者的随访是十分重要的，微小的进展都应引起医生的注意。临床上，由于椎体后缘骨刺形成骨发育不良，为准确测量滑脱程度，建立一个相对固定的L5椎体后下点是十分重要的。

    3?1?2?2  骶骨倾斜度

    即骶骨前倾角，用于描述骶椎的矢状面与冠状面的关系。正常人站立时，骶椎是前倾的，于S1后缘做一直线，其与人体冠状面的交角即为骶骨前倾角，随着椎体滑脱的进展，骶骨趋向垂直，骶骨前倾角变小。

    3?1?2?3  矢向旋转度

    用于描述L5与骶椎背向成角程度。又称滑脱角或后凸角。即S1椎体后缘线与L5椎体前缘线之间的交角。如滑脱程度较小，可做前线的垂直线，与后线的交角即为腰骶后凸角的互补角。

    3?1?2?4  骶骨水平角

    即Furguson角，骶骨上关节面与水平线的成角，与滑脱程度无关，但可能与疼痛等症状有关。

    3?1?2?5  腰骶关节角

    L5与S1纵向轴线间的夹角，亦可以用相邻椎体（L5，S1）关节面间的夹角表示。在退变性腰椎滑脱患者，该角常小于平均水平。

    上述测量指标在一张高质量的侧位X线片上即可获得。在临床中，X线片用于测量的点、线在手术时仍能保持不变是很重要的。测量时注意辨别椎体皮质骨的边缘，排除软骨板、骨赘等因素的影响。

    3?1?3  斜位像

    一些前后位及侧位片仍不能肯定诊断者，采用球管倾斜45°，左、右斜位拍片。可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为狗戴项圈症，其前下方常于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。

    3?1?4  动力性

    X线拍片，过伸、过屈拍片，对下腰不稳诊断价值较高，为避免腰背肌痉挛影响体位，可在支架上取卧位行屈伸动态下腰椎拍片，过屈时可使峡部分离，有助于诊断。

    3?2  CT、MRI可清晰显示椎体、椎管、神经根、神经管等结构，观察有无峡部病损、侧隐窝狭窄、小关节退变性改变、椎体后缘骨赘增生及韧带骨化等情况，可判定有无椎间盘突出及钙化。并可明确有无椎管狭窄、椎间盘突出等并发症。

    3?2  腰椎管造影

    观察硬膜囊、神经根的充盈情况，明确椎管狭窄及神经根受压的部位和程度。并可排除椎管内肿瘤、蛛网膜炎、先天畸形如脊髓膨出等。

    4  峡部因素致腰椎滑脱的临床特点

    大多数的腰椎滑脱早期没有症状，常在体检时无意发现。临床上以下腰痛来就诊的患者，即使X线片上发现峡部崩裂或腰椎滑脱，也不一定都是引起症状的原因。先天性腰椎滑脱临床上少见，成人中常见的是腰椎峡部病变和峡部异常致腰椎滑脱。患者的症状和体征与腰椎滑脱的类型、脊柱的稳定情况、滑脱程度、年龄及性别等因素有关。

    4?1  峡部先天发育不良性腰椎滑脱

    病变发展中可自限并稳定于某个阶段，而且临床并无特殊症状，因此临床上并不多见。大约1／3的病人滑脱仅在25％以内，临床症状和移位程度有一定相关性，少数甚至完全性滑脱者也无症状。迄今，对婴幼儿腰椎滑脱的发病情况并不明确，发病率约4%～6％，主要是第1类滑脱，常常因异常外观前来就诊，青春期之后，运动增多，滑脱进展迅速，腰背肌、腘绳肌明显痉挛，出现步态异常，跛行或左右摇摆，并可伴有下肢痛,外观上腹部前凸，臀部后凸，躯干部前倾，下腰部可见凹陷或台阶，脊柱后下部弧形曲线消失，为症状严重期。青春期后在滑脱椎体间纤维组织增生，椎体间和关节突关节间骨桥形成，病情趋向稳定，症状亦可缓解，与其它类型的腰椎滑脱不同，先天性腰椎滑脱很少伴椎间盘突出和退行性改变。

    X线拍片有诊断意义，前后位像，常见受累节段出现脊柱隐裂，椎板狭窄、分离、棘突缺如，菱形椎及移行腰椎。侧位像上可见以下一些征象：（1）L5前向移位，伴不同程度的轴向旋转；（2）腰骶关节小、结构不良，趋向水平；（3）峡部狭长而薄弱；（4）骶骨上关节面凹凸不平，前上缘圆滑，相应腰椎下关节面也有适应的改变；（5）滑脱腰椎楔形变，后径变小。

    4?2  峡部崩裂伴腰椎滑脱

    多为青少年，通常6岁左右开始发病，11～15岁为高峰年龄，女性发病率约为男性的4倍。峡部崩裂可在脊柱任何水平发生，也可以多节段同时发生。以单纯峡部崩裂多见。出现滑脱一般在20%～30％之间。通常认为发病有3个原因：

    （1）  峡部大小，长短及强度等存在个体差异。确诊的患者之直系亲属发病率可达15％，表明遗传因素是存在的；

    （2）峡部没有完全成熟，最迟可至十几岁；

    （3）从事激烈、对抗性强活动者发病率高。单纯峡部崩裂及小于10％的滑脱患者既使从事重体力劳动常常也无不适，但不能适应长时间的腰背伸体位。临床主诉为腰背痛及下肢痛。可由该病变本身引起，亦可由椎间盘病变，滑脱节段或其他节段退变等并发症引起。

    以背痛为主诉的年轻病人，既使X线片阴性也应怀疑峡部病变，背痛常会向臀部和大腿后部放射，腰部过伸可加重或诱发疼痛。Laseque征多为阴性，双腿同时抬高会有腰痛。合并椎间盘突出者会出现根性症。X线片检查时，左右斜位上多会发现“狗戴项圈症”。滑脱者，狗头断裂。断层片、CT对峡部裂诊断率较高，CT检查还可辅助诊断椎体退变和椎间盘病变。骨扫描对鉴别是峡部新鲜骨折或骨不连有意义，前者在患处会出现“热点”。

    5  峡部因素致腰椎滑脱的治疗概念

    腰椎滑脱和峡部崩裂的患者并非都需要治疗。临床观察发现，较少腰背痛患者是腰椎滑脱引起的，而在X线片上证实有腰椎滑脱的患者，仅50％左右会出现症状，其中大多数可以通过保守治疗缓解，最终只有10％的患者接受手术治疗。

    5?1  先天发育不良性腰椎滑脱的治疗

    对自然病程的了解，在制定治疗方案中有指导作用。先天性腰椎滑脱有自愈性，临床上较少见。体检或因其他原因就诊而发现腰椎后结构发育不良及腰椎滑脱应予定期随访，一般1 a应行1次X线拍片检查，滑脱进展是手术指征，尤其是年幼的患儿。青少年症状严重者，影响日常生活超过半年、保守治疗不缓解亦应手术治疗。滑脱程度超过50％，即使无明显的症状，为改善外观，防止晚期并发症应予复位治疗。因此，早期行稳定性手术很重要。

    5?1?1  手术治疗的指征：

    （1）持续性腰背部疼痛，经保守治疗不缓解；

    （2）伴发持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状者；

    （3）严重腰椎滑脱（Ⅱ度以上者）或X线片证实滑脱短期（6～12个月）内进展。

    对于小于50％的滑脱患者，不管滑脱类型、程度如何，有无坐骨神经痛和肌痉挛，一般只需行原位融合，而不需要减压。

    （1）后外侧入路、横突间、小关节间植骨融合术术式简单、安全、易于操作、出血少。但横突骨面小而滑，固定不易。植骨床包括同侧椎板。

    （2）减压、植骨融合术术后以支具或石膏背心固定，并卧床4～6周，神经痛最终可完全恢复。如果马尾神经卡压严重，可先行广泛减压，并解除神经根压迫及植骨融合术，也可同期或二期行前路椎体间植骨融合术。

    （3）滑脱大于50％，腰椎明显后凸的患者，采用单纯植骨融合容易失败，不能阻抑滑脱进展。在骨骼尚未发育成熟的儿童，破坏性大的手术是不可取的，而且青少年度过了“症状严重期”可能有良好的预后。前向滑移恢复50％。疗效满意。如果超过70%～80％的高度滑脱患者，为避免1次复位造成神经功能损害，术前即应予适当的牵引复位。手术并发症包括一过性L5神经根功能损害和滑脱进展，后者往往需再施行前路植骨融合术。但这种技术目前已经少有应用。

    关于滑脱椎体复位的问题，目前争议较大，复位对腰椎力学功能无疑是很有益的，但完全复位改变了在长期缓慢形成的滑脱所适应的神经根位置，可能引起神经牵拉而出现根性症状。因此，许多作者认为在减压后，经椎弓根系统和椎间融合及椎间撑开后，可获得部分复位，且不易发生神经根痛。

    5?2  椎弓峡部崩裂及腰椎滑

    单纯腰椎峡部崩裂及轻中度滑脱患者多无明显不适，临床上多表现腰背痛，如出现并发症会有相应的症状和体征。治疗方面应综合考虑症状严重程度、椎体滑移情况，有无并发症及患者的年龄、性别等多种因素。

    对青少年峡部骨折患者，可行石膏背心或支具背心固定3个月，腰背痛及小腿痛大多可以缓解。拆除石膏后应嘱患者减少增加腰骶部应力的活动，在指导下行腰背肌，腹肌锻炼，并定期随访。保守治疗症状不缓解，滑脱短期内（6～12个月）明显进展及出现并发症者有手术指征。手术的主要目的是缓解疼痛，稳定脊柱。腰椎峡部崩裂性滑脱很少超过30％，一般不需行复位手术。

    5?2?1  全椎板完整的切除减压植骨及内固定

    将减压范围扩大至小关节突，“H”形大块植骨，棘突间及椎板关节突间骨条植骨等多种植骨方法。各作者有成功的经验，也有失败的教训。大块植骨强度高，但受损害的脊柱后结构常把持不牢，假关节发生率高；细骨条常于术后被吸收而融合失败。由于植骨量不足，植骨床不充分，外固定不牢，及病人过早活动等原因，脊柱融合术后假关节发生率是相当高的，可达60％。近年来，在脊柱融合时，选用各种类型内固定，如椎弓根螺丝钉系统及椎体间融合术等，可稳定植骨片，促进融合，尤其是在减压后植骨床制备不充分的情况下，可使病人早期下床活动。因此，在采用内固定器材时，充分考虑融合节段，不宜越过正常节段，以避免影响下腰椎力学功能。当今，椎弓根固定系统已在临床广泛应用，这已是不争的事实，这种技术的出现，无疑是一个重大进步。

    后路融合术对成人各种类型的轻中度腰椎滑脱都适用，术中注意两点：一是根据术前诊断的神经受压部位做局限性减压；二是植骨床要仔细去除骨皮质，范围尽量广泛，包括椎板、关节突、棘突基部、骶骨背面等处，大块植骨后充填足量的松质骨，术后石膏背心固定3个月。然后可在简易腰围保护下活动，限制病人负重及减少增加腰椎应力的动作。

    5?2?2  单纯峡部植骨修补术

    1968年首先由日本学者Kimura首先应用，Buck于1970年报告峡部植骨，自下关节突拧入1枚加压螺丝钉做内固定，超越峡部，至本位椎体的上关节突。本文作者根据腰椎椎弓峡部崩裂的发生机理和病理变化特点设计了一种椎弓峡部崩裂的缺损处嵌插式植骨术，造成峡部与关节突间骨性融合，临床应用80余例，骨性融合率90％以上。迄今仍不失是一种优良的植骨融合技术。